GHSV Gideon

-Inschrijfformulier-

Geleider

Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Lidmaatschapsnummer:
Lid van vereniging:
Nummer van vereniging:
Indien de geleider niet de eigenaar is graag volgende twee velden invullen.
Eigenaar:
NBG-Lidmaatschapsnummer:

Hond

Naam:
Geboortedatum:
Ras:
Geslacht:
NHSB nummer:
Chip- of tatoeagenummer:
Naam vaderhond:
Naam moederhond:
Certificering hond:
De hond wordt voorgebracht in:

INSCHRIJVING VERPLICHT TOT BETALING VAN HET INSCHRIJFGELD (€ 10.00).
Te betalen op het secretariaat tegelijk met het inleveren van het (ras)hondenlogboek.
……………………………………………………………………………………………………………..
Geleider/Inschrijver verklaart, dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld en verder, dat zijn/haar hond vrij is van
besmettelijke ziekten en gedurende de laatste 12 weken niet in omstandigheden heeft verkeerd, waardoor gevaar voor besmetting aanwezig is.

Geleider/Inschrijver verklaart zich te houden aan de bepalingen van de Raad van Beheer op Kynologisch gebied in Nederland,
alsmede het wedstrijd en examenreglement.

Datum: Naam:

SLUITING INSCHRIJVING: 06-04-2012

Secretaris (a.i.) GHSV "Gideon" Groningen
Dick Bal
Tel.: 06-20618039
E-mail: secretaris.gideon@kpnmail.nl